Какие ассоциации первыми приходят в голову при слове «психиатрия»? Помещение с решетками на окнах, в котором дюжие санитары запихивают в смирительную рубашку или привязывают к кровати несчастного, кричащего, что он — Наполеон. Глухая высокая стена по периметру, через которую узники-пациенты все время пытаются сбежать. И полная безнадежность: от «этого» не лечат... Современная психиатрия мало похожа на такой гротеск, но это не значит, что проблема душевного здоровья решена или хотя бы не столь остра.

Если медицина как система представлений о болезнях и их лечении известна с древнейших времен, если история хирургии, фармакологии, эпидемиологии, диетологии и ряда иных разделов врачебной науки насчитывает тысячелетия, то психиатрия — дисциплина поразительно молодая. Разумеется, психические расстройства сопутствовали человечеству на протяжении всей его истории, но отношение к ним было совсем иное, нежели к болезням тела. Обычно в них видели проявление какой-то чуждой, сверхъестественной воли. На практике же душевнобольных (особенно отличающихся опасным или непристойным поведением) обычно старались изолировать в специальных приютах, запирая их в тесных помещениях и сверх того сковывая цепями. И хотя в XVI веке немецкий врач Иоганн Вейер предположил, что «разум так же подвержен болезням, как и тело», эти идеи еще долго никак не сказывались на реальном обращении со «скорбными разумом».

Считается, что психиатрия как самостоятельный раздел медицины родилась в 1793 году в революционной Франции, когда врач и комиссар Конвента Филипп Пинель снял цепи с узников парижского мужского приюта Бисетр, а затем и женского — Сальпетриер. Однако этот важный в моральном и юридическом отношении шаг почти не приблизил врачей к пониманию природы душевных болезней. Становление научной психиатрии началось только в последние десятилетия XIX века, когда наблюдения медиков стали складываться в устойчивые, закономерные сценарии развития типичных недугов. В 1896 году немецкий психиатр Эмиль Крепелин предложил разработанную им классификацию душевных болезней, которой (естественно, с многочисленными изменениями и уточнениями) мировая психиатрия пользуется до сих пор.

Величие бреда

Представление о глубинной связи между гениальностью и безумием намного старше и научной психиатрии, и всей человеческой цивилизации. У многих племен на разных континентах шаманы и колдуны, отправляя свои ритуалы, впадали в «священный» транс, чрезвычайно похожий на острый приступ психоза (с галлюцинациями, судорогами, непроизвольными выкриками и т. д.) или эпилептический припадок. Той же особенностью были отмечены многие пророки, прорицатели, вожди религиозных движений — недаром в ряде языков (в том числе, например, в греческом) такая разновидность безумия называется тем же словом, что и пророческий дар. В эпоху Просвещения эта связь была прочно забыта. Новая волна интереса к ней поднялась только с выходом в 1864 году книги итальянского невропатолога Чезаре Ломброзо «Гениальность и помешательство». Приводя множество фактов и аргументов, Ломброзо попытался доказать, что индивидуальная одаренность и безумие имеют одну природу и часто содействуют развитию друг друга. Значительная часть его доводов выглядит сегодня наивно, но после выхода его книги связь между талантом и сумасшествием стала считаться доказанным фактом. Споры шли лишь о природе этой связи. В разные времена разные авторы предлагали свои гипотезы. Школа Фрейда видела в творчестве способность сублимировать в идеи и образы подавленную сексуальную энергию (за что рано или поздно приходится расплачиваться развитием невроза). Видный специалист по психологии восприятия искусства, создатель арт-терапии Рудольф Арнхайм считал ключевым моментом якобы происходящее у душевнобольных освобождение воображения от постоянного контроля разума. Ряд исследователей (в том числе знаменитый Эрнст Кречмер) рассматривали болезнь как особый психический фактор, содействующий высвобождению творческих способностей. В некоторых работах выдвигалось предположение о том, что душевная болезнь развивается в результате психических травм, неизбежных при столкновении гения с не понимающими его современниками. Выдающийся советский физиолог и генетик поведения Леонид Крушинский предположил, что необыкновенные способности и склонность к психопатологии объединяет аномально высокая возбудимость мозга. Согласно его концепции, она необходима для проявления любого дара, но постоянное возбуждение мозга ведет к нервным патологиям. Основная мысль не так уж нова — об «особой чувствительности» талантливых людей писал еще Эйген Блейлер. Но в отличие от большинства обращавшихся к этой теме авторов Крушинский сумел получить хотя бы косвенные экспериментальные подтверждения своей гипотезы: корреляцию уровня двигательной активности и успешности обучения у собак и неврозоподобные состояния у различных животных при решении некоторых трудных интеллектуальных задач подряд. Между тем данные популяционных исследований о неожиданно широком распространении психических отклонений среди «нормальных» людей заставили усомниться в существовании самого предмета дискуссии. Если психические расстройства характерны для большинства людей, но лишь незначительная часть их попадает в поле зрения психиатрии, то нетрудно предположить, что среди людей известных доля тех, у кого будет выявлено заболевание, неизбежно окажется выше. Однако это отличие отражает разницу не в вероятности сумасшествия, а в вероятности его обнаружения. Есть и еще более экзотическая концепция. Как известно, человеческий язык отличается от систем коммуникации животных так называемой перемещаемостью — способностью сообщать о том, чего говорящий в момент сообщения никак не ощущает (например, об отсутствующем знакомом или о местах, где он бывал раньше). В сравнении с интеллектом животных такая способность отчетливо напоминает бред. То же самое можно сказать и об умении человека свободно оперировать абстрактными категориями (например, числами) и других интеллектуальных возможностях. Между тем именно эти способности человеческого мозга были поддержаны эволюцией — и что же удивительного в том, что те, у кого они особенно развиты, часто оказываются безумны и по человеческим меркам?

Рисунок, на котором изображено нападение душевнобольного на врача, стал иллюстрацией реальных событий, произошедших в приюте Святой Анны в Клермоне, во время которых пострадал доктор Тиве. Французская газета Le Petit Journal, 1906 год

Классификации душевных болезней

На рубеже XIX — XX веков психиатрия сформулировала представления о наиболее распространенных душевных болезнях, научилась отличать их друг от друга, определять стадии развития и прогнозировать дальнейшее течение. Однако помочь самим пациентам она почти ничем не могла: болезни развивались и прогрессировали, и усилия врачей практически не влияли на эти процессы, а если даже безумие и отступало (на время или навсегда), никто не мог сказать, почему так произошло. В лучшем случае психиатрам удавалось снять или смягчить приступ, чаще же они могли лишь постараться, чтобы больной в этом состоянии не нанес увечий себе или другим людям. Тогда-то и вошли в обиход клиник смирительные рубашки, небьющиеся стекла и обитые войлоком стены.

В большинстве случаев даже причины болезни оставались совершенно неясными. Правда, еще в 1860—1870-е годы Поль Брока и Карл Вернике связали некоторые характерные расстройства речи с повреждениями вполне определенных участков коры головного мозга. А в 1897 году Рихард фон Крафт-Эббинг доказал, что знаменитый прогрессивный паралич (характерным симптомом которого был всем известный «бред величия» — отождествление себя с какой-нибудь исторической личностью) есть не что иное, как следствие застарелого сифилиса. Но целый ряд тяжелейших расстройств — шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный (циклический) психоз и другие — провоцировались множеством совершенно разнородных факторов, а нередко возникали вообще без видимых причин.

Не имея возможности лечить своих пациентов, психиатрические клиники, как прежде приюты, стали местом постоянного содержания душевнобольных. Обычно к таким мерам прибегали лишь в случае явного помешательства, часто — угрожающего жизни самого больного или других людей. Более того, перспектива оказаться навечно заточенным в «желтый дом» заставляла больных (а часто и их близких) до последней возможности скрывать болезнь. В результате научная психиатрия в первые десятилетия своего существования была практически полностью сосредоточена в стенах клиник и занята изучением несомненных, грубых, часто далеко зашедших расстройств. Именно на этом материале формировались ее концепции и классификации.

Конечно, классики психиатрии знали о существовании стертых и скомпенсированных форм, промежуточных состояний, «личностных акцентуаций» (черт характера, сходных с симптомами той или иной болезни, но не достигающих степени, при которой поведение их носителя теряет адекватность). Но все подобные феномены они описывали, как бы отталкиваясь от соответствующей болезни — ее типичная клиническая картина выступала основой, а иные состояния оценивались по степени сходства с ней. Именно так ученик Крепелина Эрнст Кречмер строил свою классификацию темпераментов здоровых людей, сами названия которых восходят к именам «больших» психозов: шизотимик, циклотимик и т. д.

В XVIII веке в качестве усмирительной меры больных нередко помещали в кресло Бенджамина. Оно было прикручено к полу и намертво фиксировало голову, туловище, руки и ноги пациента

Первые же попытки вынести это знание за стены клиник привели к ошеломляющим результатам: в любом обществе, в любой социальной группе обнаружилась огромная доля людей с теми или иными психическими отклонениями. В ряде исследований, проведенных за 1910—1950 годы в Великобритании, Норвегии, Швеции, СССР (в 1920-е годы в нашей стране такие работы были еще возможны), и других странах, «полностью нормальными» были признаны от 18 до 40% обследованных. Такой факт предполагал пересмотр самого понятия «норма»: получалось, что норма — это не состояние, характерное для большинства, а некий умозрительный идеал. Что же касается остальных, то даже если исключить тех, кому их «отклонения» не причиняли никаких страданий, оставалась огромная (20—25%) доля лиц, несомненно, нуждающихся в психиатрической помощи.

Впрочем, как уже говорилось, возможности психиатров помочь своим пациентам были невелики. В лучшем случае они могли снять (или помочь пережить) острый приступ психоза. На преодоление этой беспомощности у психиатрии ушло несколько десятилетий. Первые победы были одержаны над теми болезнями, физиологический механизм которых был уже известен. Одним из первых пал прогрессивный паралич: после внедрения в медицинскую практику сульфаниламидов (а затем и антибиотиков) никто уже не болел сифилисом по 15—20 лет — время, необходимое для развития этого состояния. Появление в 1930-х годах противосудорожных препаратов (ими стали барбитураты, уже применявшиеся в медицине как снотворные) и электроэнцефалографической диагностики открыло путь к укрощению «священной болезни» — эпилепсии. Теперь врачи могли не только снимать опасные приступы, но и как бы консервировать болезнь систематическим лечением, не позволяя ей развиться в эпилептическое слабоумие, хотя радикального лечения от эпилепсии нет до сих пор. Знаменитая «белая горячка» — алкогольный делирий — в XIX веке даже в лучших клиниках обычно заканчивалась смертью больного. Сегодня от нее умирают лишь те, к кому вовремя не вызвали «скорую помощь».

Однако о механизмах, например, шизофрении современная психиатрия и сегодня знает немногим больше, чем знал швейцарский психиатр Эйген Блейлер, введший в 1911 году это понятие. Считается, что в основе ее лежит постепенно нарастающий разлад в деятельности медиаторных систем мозга. Судя по всему, заболевание обусловлено генетически — об этом говорит удивительно стабильная доля страдающих им: 1—2% в любом обществе в любую эпоху. Найдены уже десятки генов, так или иначе повышающих вероятность заболевания шизофренией (в недавнем широком исследовании канадских нейробиологов было изучено 76 таких генов). Определен даже «главный подозреваемый» — нейромедиатор дофамин, точнее, белки-рецепторы, с которыми он связывается. Считается, что причина шизофрении — избыток дофаминовых рецепторов определенного типа, заставляющий нейрон «срабатывать» даже при малых концентрациях дофамина. Но почему в какой-то момент жизни этих рецепторов вдруг становится слишком много? Почему у одних людей болезнь проявляется внезапными резкими приступами (иногда — единственным за всю жизнь), других десятилетиями удерживает на одном и том же уровне «странности», а у третьих — прогрессирует, за несколько лет приводя к полному распаду личности?

Изучая шизофрению почти столетие, психиатры все еще не могут ответить на эти вопросы — но уже способны помочь жертвам болезни. Первые фармакологические средства для ее лечения — фенотиазины были открыты в 1950-е годы. Они успешно снимают проявления шизофрении, но дают ряд побочных эффектов, напоминающих симптомы болезни Паркинсона (что и стало основой для «дофаминовой» теории шизофрении — к тому времени уже было известно, что паркинсонизм связан с дефицитом дофамина). В последние два десятилетия к ним добавились так называемые «атипичные антипсихотики» — рисполепт, зипрекса, сероквель, зелдокс. Их применение позволяет практически полностью подавить проявления шизофрении (причем на довольно длительный срок) и пресечь ее дальнейшее развитие. Полного излечения они по-прежнему не дают — у больного всегда может наступить очередное обострение и лечение придется повторять. Но сегодня больной даже тяжелой формой шизофрении уже не обречен провести остаток своих дней в клинике-тюрьме, постепенно утрачивая человеческий облик, а врач — бесстрастно фиксировать изменения в его состоянии, не имея возможности что-либо поправить.